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贾云竹：社区居家养老服务发展的回顾与思考
历史进程中，老龄化社会进入人类社会经济生活的时间并不长，第二次世界大战后才被正式命名与公开讨论。此后几十年间，对老年人的照料服务经历了从最初以疾病为基础的医疗模式，逐步转向以老年需求为核心的综合关怀模式。二战后，社区照料、在地养老、居家服务等理念和实践也是在对机构化照料的批判和反思中萌发并发展起来的，进入新千年后，社区居家养老服务逐渐成为各国养老照料服务体系的重要组成。究其原因，一是从老人自身而言，在社区和居家等熟悉的场所中，生活的独立性、自主性更强，更利于融入社会，从而保持良好身心状态。二是现实物质基础，随着居住环境改善与智能家电包括互联网等技术的应用也使得居家层面能够获得更好的生活品质、照护支持等。三是成本角度考虑，相比社区居家，机构养老需要新建设施、设备，配备专业的照料护理人员，所需投入费用高，发展的空间局限性大。四是环境信任，老人本身很难建立对陌生人与环境的信任感，但社区居家是属地化服务，服务人员是嵌入到老年人原本就存在的社会网络中，信任关系更容易建立，并且其服务也更容易受到老人其他相关人员的监督，便于老人获得持续、有品质保障的服务支持。五是基于中国家庭养老的传统文化与思想，使得社区居家养老在中国推广具有先天的优势。六是资源整合方面，可将很多比如家庭、社区、志愿者等非正式照料资源进行整合。
十三五期间，以民政部为主的政府相关部门，围绕社区居家养老服务体系建设的各个领域，开展了数十项目全国性的政策试点和实践探索工作。其中民政部和财政部的“国家社区居家养老服务试点”在5年的时间内在全国203个地级城市开展了内容广泛的试点探索。各地围绕试点的重点工作任务，结合当地的实际创新探索各种可能的解决方案和举措，目前在试点中涌现出来的一些好的经验，如家庭养老床位建设、社区养老服务综合体、养老顾问/管家、智慧养老、服务标准规范化等的经验或成果，已经进入到“十四五”民政事业发展规划等重要文件中，成为十四五期各地开展社区居家养老服务提供了宝贵的经验和学习案例。
社区居家养老服务核心的是针对居家生活的失能失智群体提供持续的照料护理支持和生活协助，也即长期照料服务。世界卫生组织（WHO）在2015年全球健康老龄化与世界老龄人口的报告中指出导致失能的因素包含内在能力与外在环境两方面，内在能力取决于个体特征和基因遗传，外在环境包括基础设施、无障碍设计，社区居家服务、照料、支持等，通过改善此类外在环境的能更好的支撑老人生活。社区居家养老服务，就是针对内在能力有缺损的老年人或者说不具备完全自我照料的人，提供必要的功能代偿和辅助服务，以提高老人的生活自主性、独立性，这是我们说的社区居家养老服务的重点和难点，我更愿意称其为社区居家养老服务的基准点。“不具备完全自我照料能力”实际上包含两个方面的内容，一是基本生活自理，即作为人的基本能力，比如进食、排泄、行动等。二是所谓的工具性生活自理能力，比如洗衣做饭、管理钱财、购物等。目前政府在主导构建的社区居家养老服务，主要是就要满足这两方面能力缺失老年群体的照料服务需求，对其进行能力代偿与补充。
理想中的照护应包含四个维度，即政府、市场、社区/非盈利组织和家庭、亲属。但现实中却是一家独大，经过多年的数据积累发现，家庭、子女和配偶是居家照料者中的主体，约占95%以上，且20多年没有太大变化。保姆、小时工等社会化服务仅占不到5%。不仅在国内，全球范围内最大规模的照料都是非正式照料者进行的，护理员、护士等所谓正规照料者在数量上并非主体，同时还包括部分志愿者。但目前对于服务、产业发展等的关注，更多在于正式照护者，对非正式照料者与志愿者在产业或政策的扶持中缺乏重视。近年中国家庭结构发生变化，家庭户数量减少，家庭成员流动性增强，同居共住比例降低，独居空巢老人家庭户规模增长都对社区居家服务造成了一定影响。与此同时，家庭稳定性，特别是大城市较为常见的婚姻重组导致的家庭成员的复杂化也对希望子女养老或家庭成员间相互扶持、相互支持带来了很大挑战。此外，女性随着社会地位的提升、经济独立性增强，她们作为传统中最主要的家庭照料资源，其角色也在弱化，要维系和巩固家庭照料的能力，男性的参与将日益重要。虽然我们的家庭受到了很多的冲击、改变，但也有大量的研究显示，中国的家庭成员、特别是核心家庭成员之间支持依旧非常紧密，家庭凝聚力、家庭养老传统文化的影响依然非常强大。政府如何将“支持家庭养老”的理念转换为切实可落地的家庭支持政策，切实帮助家庭承担或抗御养老照护风险，是未来的养老服务体系构建中必须要认真思考的问题。
调查中发现，家庭照料者最需要有合适的养老机构进行托底，其中养老机构的选择上更偏向社区嵌入式，在此前提下适老化改造、喘息服务、照料技能培训、养老辅具等支持也是必要的。从世界上各养老先进国对家庭照料者的支撑来看，无外乎几个方面，一是经济支持，减免税款、长期照护险、照护补贴等。二是服务方面，需要大量可负担的服务组织和机构。三是环境方面，基本公共服务设施的完备以及适老化、就近医疗、交通等。四是时间成本，实行护理假等，事实上，中国的很多护理假，地方出台了调理但无法实施，其原因在于谁来承担费用。五是信息、技能和心理方面，信息共享、技能指导和培训、心理调适等社会支持。家庭照料者社会支持体系目的在于建设协助照料者兼顾工作与照顾的整套制度，包括对于企业而言，号召社会建立友善的家庭支持环境，促使邻居、同事，周边的支持资源能够协助和支持照料者，避免其陷入极端的困境中。对此，也应发挥三次分配的作用，鼓励和引导慈善公益事业向家庭照料者进行拓展、延伸，为其提供相应支撑。有学者指出，目前中国家庭政策已从隐性家庭主义向显性家庭主义过渡，中国的家庭照料者支持政策和举措，也已经在萌芽和发展、上海、北京等少地方都已经通过政府购买服务，来为家庭照料者赋能和减压疏导。
十三五期间，十多个政府部门纷纷推荐了各自主导领域的社区居家养老服务试点、取得了不少经验和成果，但由于部门条块分割等原因，也导致目前社区居家养老服务存在突出的资源碎片化、低效化的现象。十四五期间，应该是重点考虑如何将这些不同部门的政策和支持举措在社区居家的场景下有效统筹和整合起来，以切实提升老年人的获得感、满足其对社区居家养老服务持续性、完整性的需求。
社区整合照料概念源自国际，整合照料主要为解决医疗和社会照料、生活照料脱节的问题。整合过程中需要将医疗照料、社会照料、正式、非正式等要素进行串联，对此需要制度上的探索。目前国际上是四个方向的整合，即老人为导向、专家为导向、一线照料者为导向以及自我管理为导向，每种导向各有利弊。老人为导向，要求老人明确地表达自自身需求，同时需养老顾问或专门的专员、家人密切配合。专家为导向，要求专家利用自身专业知识对整个资源进行连接。一线照料者为导向，需要照料者依据被照料者的需求提出方案，对照料者的专业性与职业素养有较高要求自我管理为导向，需要老人进行自我管理并与服务人员进行较好的沟通。调研中发现在北京的试点中，专家为导向是目前开展较为顺利的，原因主要在于其他导向所消耗的人力与时间成本较大，其他导向操作起来都比较困难，仍需要在实践中不断探索。除此之外，美国、日本等养老先进国家以及我国台湾、香港地区都在进行着社区整合照料的尝试与实践并取得一定效果。
“物业+养老”也是社区居家中不容忽视的模式，目前部分地方政府也在开展探索性合作，但也存在诸多问题，不仅要解决服务场地的问题，更关键在于服务人才、服务团队。传统物业公司具有服务基因，但主要是公共空间的保洁、物件维修、治安等的服务，而社区居家养老服务更多是对人的服务，物业要从物迈向人，从公共空间进入家庭的服务门槛并不低。
无论如何，物业公司相比外部公司更接近社区居家老人，更具地缘优势，如何引导和激发其潜能、充分利用物业管理服务的基础拓展社区居家养老服务，这需要物业服务公司抱着“小马过河”的精神，“躬身入局”去探索与研究。
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