陈秋霖：老龄社会大健康之公立医院高质量发展和社会办医

随着积极应对人口老龄化国家战略的提出，以医院为代表的医疗机构将承担更重要的责任，将直接关系到民众身心健康的切身利益。老龄社会背景下如何满足民众日益增长的医疗健康需求已成为亟待解决的重要课题之一。因此，从中国的老龄化和健康的关系；公立医院高质量发展；新格局下的社会办医三个方面来分享公立医院、社会办医今后的发展方向。

一、认识中国老龄化与健康的关系

（一）人民健康长寿是我国发展最显著成就

1949年新中国成立前，中国人口预期寿命不满35岁，而2020年人口预期寿命已达到77.3岁。国民预期寿命能够在短短70年间大幅度延长，与我国在健康、医疗、卫生方面的重要工作密不可分。新中国成立后，我国婴儿死亡率快速下降并保持较低水平，这是我国人口预期寿命快速上升的重要原因。婴儿死亡率快速下降的重要原因是一系列医疗卫生政策和医疗卫生体系建设。

（二）人口预期寿命延长推动老龄化进程

人口老龄化由两个方面构成，一方面是少子化，另一方面是长寿化。死亡率、生育率下降，寿命延长，共同造成了人口老龄化。我国当前的人口老龄化进程中，长寿化的“贡献”已达到较高水平。

（三）医疗健康是老龄人口增长最快的需求

人一生中的消费曲线在发展中国家是随着年龄变化较平缓，在发达国家则是随着年龄增长需求量上升，这是发展中国家与发达国家较明显的不同。而这种不同主要是医疗方面的支出不同。年龄增长过程中，其他消费持续下降，老龄健康消费上升，健康消费会挤占老龄人口的其他消费，经济越发展，老龄人口的医疗健康需求越高。增长过快会对经济造成一定影响。

二、公立医院高质量发展

（一）推动公立医院高质量发展的重要背景

第一，医改目标提升。在医疗改革方面，政府在“十八大”时提出为民众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本卫生医疗服务。在“十九大”时提出为人民提供全方位、全周期的医疗服务，改革目标全面提升。

第二，高质量发展要求。中国已转入高质量发展阶段，但高质量发展根本是人的高质量发展。人的高质量发展则是基于高质量的健康，因为健康是人全面发展的基础，而保证健康的重点是要推动高质量的医疗。

第三，国家健康安全需要。这次抗击新冠肺炎疫情，公立医院发挥了主力军作用。个别地区若干年前由于转制等方式，导致政府可马上动用的公立医院等医疗卫生资源严重不足，对疫情的防治工作造成了一定的阻碍，成为潜在的风险。

（二）“高质量”的理论含义

第一，政治性，“强起来”的必要要求。更高质量的医疗发展是中华民族伟大复兴，中国人民对美好生活向往的重要体现。

第二，专业性，医改发展的必然要求。一个国家的医疗改革一般分为补量、增效、提质三个阶段。现在到了更主要是提质增效阶段。

第三，经济性，费用压力的必然要求。目前医疗费用压力较大，特别是经济增速放缓、财政压力较大时，医疗卫生费用快速增长将对国家经济建设产生一定影响。民生领域特别是实现医疗全覆盖以后，提高效率和提升质量是今后工作的重中之重。

第四，理念性，治理逻辑的必然要求。高质量中必然包含高质量管理，此前更多谈及的是体制、机制的工作，涉及管理细节相对较少，当前整个医疗领域都面临提高管理的重大挑战。

（三）“高质量”的政策含义

从高质量政策含义来讲，2021年出台的《关于推动公立医院高质量发展的意见》中，从强化公立医院主体角度提出，以人民健康为中心，加强公立医院主体地位。从主导思想角度提出政府主导、公益性主导、公立医院主导。从新冠疫情以来的健康安全需求角度提出坚持医防融合、平急结合。从管理发展要求角度提出中西医并重、以建立健全现代医院管理制度为目标。

 

（四）推动公立医院高质量发展的含义

 1、高质量的医疗服务

高质量医疗服务分为若干个层次。一是医疗人才的质量，目前，中国医疗人才解决方案是符合实际情况的，曾经优质医疗人才不足，但随着医院高质量发展，对医疗人才同质化的要求将快速提升，高质量的医疗服务体系、高质量的医院，需要培训、资质都相对统一的同质化医疗人才相匹配。二是医疗技术质量，现阶段较明显的方向是智能化的相关问题，医疗技术通过人和机器的合作将是很有前景的，因为机器的学习比人的学习要更批量化。三是医疗服务的质量，医院提高服务应以医疗质量服务提高为前提，重点提升医疗水平。四是医疗管理质量，包含两个含义，其一是医院管理，其二是医疗体系管理，行业管理。

 2、高质量的医院管理

现代医院管理制度有几个方面含义，一是经典意义上的管理，即经营者如何管理生产要素的问题。二是监管问题，监管是政府对于经营机构如何监管，这是政府和市场主体之间的关系。三是治理问题，治理是所有者和经营者的关系。

 3、高质量医疗服务体系

一是医院组织布局。近年政府全面推动医联体建设，除此之外，医共体受到更多关注，医共体是实现区县乡村一体化，利益一体化，人财物一体化。

二是医疗功能布局。目前整体医疗体系功能布局亟待完善，未来的医疗卫生体系应实现医防融合，公共卫生预防、首诊急慢分治，分级诊疗以及医养结合的功能。

三是医疗区域布局。我国目前是按行政布局，但应根据人口流动、人口结构变化布局医疗资源，更为合理。

 4、高质量的医疗服务体系管理

调动各方资源推动医疗服务体系管理建设中，可推动信息披露机制，打分、排行，以及正在进行的公立医院绩效考核排行。以大数据为基础，可有效对推动公立医院服务体系管理，同时避免挑高价值、高净值病人的现象。

 5、创新是根本驱动

以改革创新为动力是新时代正确的卫生与健康发展方针。改革和创新是公立医院高质量发展的核心，目前全国全力推动的三明医改就是改革的重要典型，银川示范新一代信息技术在医疗卫生领域的应用就是创新的重要典型。

三、新格局下的社会办医

（一）新中国社会办医的四个高潮

第一，1950年-1957年，此时对社会办医的定位是不可或缺的力量，政府鼓励各级办医、私人办医，逐渐转到公司合一、连锁等形式。主要目的是增加供给，解决缺医少药的问题。

第二，1980年-1996年，定位没有变化，目的仍旧是解决供给以及解决看病难、住院难、手术难的三难问题。

第三，1997年-2008年，对社会办医的定位转变为对公立医疗的补充，目的在增加供给外，还需在社会主义市场经济中逐渐满足多元需求。并且推动医疗改革，规范管理。

第四，2009年-2019年，此时的定位上升为我国医疗体系的重要组成部分，主要目的一是增加供给，满足多元需求。二是推动改革，鼓励社会资本以参与，提高管理水平，扩大医疗供给。三是促进经济，提升服务水平、有效扩大就业、形成新增长点、促进经济转型升级。

（二）政策意图和市场实践之间存在偏差

第一，社会力量办医被寄予期望。鼓励非营利性社会办医，实际上社会资本的参与很难是非营利性的。目前，非营利性医疗机构数量较少，即使定位为非营利性医疗机构的社会民营医院，也在通过各种方式进行分红，甚至部分地区直接允许非营利性医疗机构分红，失去了非营利性的意义。

第二，期待丰富市场供给。丰富供给是满足多元需求，目前社会办医主要是开展基本医疗服务，其原因在于对医保的依赖度较高，高端医疗市场较小，非核心业务利润较低，目前社会办医提供的大多为基本医疗。 

第三，期待高质量管理。发展社会办医的作用之一是通过社会办医的高水平管理迫使公立医院进行改革。但我国多数有一定水平的民营医院，其院长几乎均为公立医院院长退休后担任，管理方法仍采用公立医院的管理方式。

第四，期待通过竞争提高效率。竞争效果并不明显，一方面客观上并未形成有效竞争，虽然机构数量与床位已有增加，但诊疗量较低，并未形成竞争态势。另一方面，目前国际上大量研究和实践表明医院之间的竞争并非一定能够带来效率的提升。

（三）新冠疫情背景下面临的新格局

第一、健康中国战略。健康中国包含普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业五个方面。发展健康产业是中国较为特殊的，将健康与养老、旅游、互联网、健身、休闲、食品相结合，大健康产业比宽泛大健康产业更具有现实意义。

第二，新冠疫情带来的影响。其一是信任危机，新冠疫情爆发之时公立医院医生逆向而行，当时有很多对于社会办医对疫情贡献度的质疑。其二是民营医院的大多信息等并未纳入整体管理体系，动员存在困难。其三是财务方面压力较大。

第三、政策的变动。公立医院是抗击疫情的主要力量，发挥了至关重要的作用。因此，要推动公立医疗卫生机构的建设、发展，但并非意味着限制社会办医的发展。

（四）社会办医发展的多个结合

第一，结合新发展格局。新发展格局背景下，实现双循环，内循环方面促进消费是重要原因之一，推动绿色、安全发展，鼓励消费新模式、新业态发展也是重要定位。

第二，结合疫情防控。其一，预防是最经济有效的，如何从诊前诊后角度做分析，而非聚焦于医疗问题，形成疾病预防模式才是长远的、可持续的；其二，公立医院将快速发展；其三，高度重视新信息技术在医疗卫生领域的应用，重塑管理和服务模式。

第三，结合三明医改。关注三明医改，特别是其中通过提高医生收入的方式，规范医生行为，使患者减少非必要的支出等。

第四，结合四史教育。健康是民族富强和国家昌盛的重要标志，人民健康是社会文明的基础，也是社会主义现代化建设的重要支撑。中华民族伟大复兴离不开国民的健康，因此中国共产党从成立之初就将保障人民健康与争取民族独立、人民解放的事业紧密联系，党和国家对健康的认识也在不断深化。

（五）社会办医要抓住机遇，避免误区

第一、健康产业不等于医疗产业。健康产业远大于医疗产业，单纯地将健康服务业理解为健康产业是片面的，不能狭义地理解健康产业就是医疗服务业，医疗服务业就理解为社会办医，社会办医就等于公立医院转制。 

第二，健康产业产值不等于卫生总费用。首先，卫生总费用是用到国内的国民医疗相应服务中，但健康产业产值中的一部分可以赚取海外利润。其次，我国卫生总费中的一部分是被低估的。 

第三，短钱长投。近年社会资本开办的医疗机构出现出售、倒闭的现象，原因在于在医疗领域投资大多为短钱，期望短期回报，但医疗行业是长周期的行业，此时一旦出现政策上的变动，即使政策变动是回归正常、规范发展，倒闭的现象就会出现。

（六）社会办医需要全面重塑

第一，重塑战略。医院发展战略是医院应对环境的决策，医院发展最重要的环境就是实现改革目标。

第二，重塑定位。医疗行业中，社会办医的定位是营利性还是非营利性需要明确。1963年，Kenneth Arrow的文章中写道“利润是一个否认信任关系的信号”，如果病人清楚的知道医院为其进行健康检查或销售药品的目的在于赚取利润时，就会对医院或医生的正当性、合理性产生质疑。

第三，重塑品牌。中国发展社会办医，民营医院需去标签化，主要是负面标签势必要去掉。而去掉负面标签，则需要新的品牌标签，具有品牌标签的、旗帜性的企业应发挥行业组织的作用。包括行业协会在进行政策诉求的时候，更应考虑行业自律是否已经做到位。